Mamy te wszystkie zupełnie nowe sposoby myślenia o przewlekłym bólu

Zostało to opracowane w latach 70. przez dwóch lekarzy, Ronalda Melzacka i Warrena Torgersona, obaj z Uniwersytetu McGill w Montrealu, i nadal jest głównym narzędziem do pomiaru bólu w klinikach na całym świecie.

Melzack i jego kolega, lekarz Patrick Wall z St Thomas's Hospital w Londynie, już w 1965 roku ożywili dziedzinę badań nad bólem swoją przełomową „teorią kontroli bramy”, przełomowym wyjaśnieniem, w jaki sposób psychologia może wpływać na postrzeganie bólu przez organizm. . W 1984 roku para napisała „Podręcznik bólu” Walla i Melzacka, najbardziej obszerną pracę referencyjną w medycynie bólu. Przeszedł przez pięć wydań i ma obecnie ponad 1000 stron.

We wczesnych latach siedemdziesiątych Melzack zaczął wymieniać słowa, których pacjenci używali do opisania ich bólu i klasyfikować je do trzech kategorii: sensoryczne (obejmujące odczucia gorąca, ucisku, „pulsowania” lub „uderzenia”), afektywne (które odnosiły się do efektów emocjonalnych, takie jak „męczący”, „obrzydliwy”, „męczący” lub „przerażający”) i wreszcie oceniający (przywołujący doświadczenie – od „irytującego” i „kłopotliwego” do „strasznego”, „nie do zniesienia” i „rozdzierający”).

Nie trzeba być geniuszem językowym, żeby dostrzec braki w tym leksykalnym stole szwedzkim. Po pierwsze, niektóre słowa w kategoriach afektywnych i wartościujących wydają się wymienne — nie ma różnicy między „przerażającym” w pierwszym i „strasznym” w drugim, ani między „męczącym” i „irytującym” – a wszystkie te słowa jakość brzmienia jak księżna narzekająca na piłkę, która nie spełniała jej standardów.

Ale siatka cierpienia Melzacka stanowiła podstawę tego, co stało się Kwestionariuszem Bólu McGilla. Pacjent słucha, gdy odczytywana jest lista „deskryptorów bólu” i musi powiedzieć, czy każde słowo opisuje jego ból – a jeśli tak, ocenić intensywność odczuwania. Lekarze następnie patrzą na kwestionariusz i umieszczają znaczniki wyboru w odpowiednich miejscach. Daje to klinicyście liczbę lub wartość procentową, z którą może później pracować przy ocenie, czy leczenie zmniejszyło (lub zwiększyło) ból pacjenta.

Nowszym wariantem jest skala oceny jakości bólu National Initiative on Pain Control's Pain Quality Assessment Scale (PQAS), w której pacjenci są proszeni o wskazanie, w skali od 1 do 10, jak „intensywny” – lub „ostry”, „gorący”, „ nudne, „zimne”, „wrażliwe”, „czułe”, „swędzące” itp. – ich ból był już w ciągu ostatniego tygodnia.

Kłopot z tym podejściem polega na niedokładności tej skali od 1 do 10, gdzie 10 oznaczałoby „najintensywniejsze odczucie bólu, jakie można sobie wyobrazić”. W jaki sposób pacjent „wyobraża sobie” najgorszy ból w historii i podaje numer dla własnego bólu? Brytyjscy mężczyźni z klasy średniej, którzy nigdy nie byli w strefie działań wojennych, mogą mieć trudności z wyobrażeniem sobie czegoś bardziej dokuczliwego niż ból zęba lub kontuzja tenisa. Kobiety, które doświadczyły porodu, mogą po tym doświadczeniu ocenić wszystko inne jako łagodne 3 lub 4.

Zapytałem kilku przyjaciół, jaki może być ich najgorszy ból fizyczny. Nieuchronnie opisywali po prostu paskudne rzeczy, które im się przytrafiły. Jeden człowiek nominowany do dny moczanowej. Przypomniał sobie, jak leżał na sofie z podagrową stopą opartą na poduszce, kiedy przechodziła obok odwiedzająca go ciotka; Szyfonowa chusta, którą miała na sobie, zsunęła się jej z szyi i lekko dotknęła jego stopy. To była „męka nie do zniesienia”. Ból zęba szwagra nominowanego do kanału korzeniowego – w przeciwieństwie do bólu mięśni lub pleców, jak powiedział, nie można go złagodzić poprzez zmianę postawy. To było „nieustępliwe”. Kolega wyznał, że po hemoroidektomii u niego wystąpił zespół jelita drażliwego, w którym codzienny skurcz sprawiał, że czuł się „jakby ktoś wepchnął mi strzemię w dupę i pompował wściekle”. Ból był, jak powiedział, „bezgraniczny, jakby nie ustał, dopóki nie eksploduję”. Przyjaciółka przypomniała sobie moment, w którym rąbek nogawki spodni jej męża zahaczył się o jej duży palec u nogi, odrywając paznokieć. Aby wyjaśnić efekt, posłużyła się muzyczną analogią: „Przeszłam przez poród, złamałam nogę – i przypomniałam sobie oba jako ciche jęki, jak wiolonczele; oderwany gwóźdź był rozdzierający, potężny, wysoki, ogłuszający pisk psychopatycznych skrzypiec, jak nic, co słyszałem – ani nie czułem – wcześniej.

Zaprzyjaźniony powieściopisarz specjalizujący się w I wojnie światowej zwrócił moją uwagę na pamiętnik Stuarta Cloete’a A Victorian Son (1972), w którym autor rejestruje czas spędzony w szpitalu polowym. Podziwia stoicyzm rannych żołnierzy: „Słyszałem, jak chłopcy na noszach płaczą ze słabości, ale wszystko, o co prosili, to woda lub papieros. Wyjątkiem był człowiek trafiony w dłoń. Uważam, że jest to najbardziej bolesna rana, ponieważ ścięgna ramienia kurczą się, rozrywając się jak na wieszaku”.

Czy to prawda? Patrząc na scenę ukrzyżowania w Ołtarzu Isenheim Matthiasa Grünewalda (1512–16), dostrzegasz strasznie napinające się palce Chrystusa, owinięte wokół grubych łbów gwoździ, które przebijają jego ręce o drewno – i och, Boże tak, wierzysz, że musi Mów prawdę.

Wydaje się wstydem, że te wymowne opisy zostały zredukowane przez Kwestionariusz McGilla do słów takich jak „pulsujący” lub „ostry”, ale jego funkcją jest po prostu nadanie bólowi liczby – liczby, która przy odrobinie szczęścia zostanie zmniejszona po leczeniu, gdy pacjent jest ponownie oceniany.

Ta procedura nie robi wrażenia na profesorze Stephenie McMahonie z London Pain Consortium, organizacji założonej w 2002 roku w celu promowania badań nad bólem na arenie międzynarodowej. „Zmierzenie bólu wiąże się z wieloma problemami” – mówi. „Myślę, że obsesja na punkcie liczb to nadmierne uproszczenie. Ból nie jest jednowymiarowy. Nie chodzi tylko o skalę – dużą lub małą – ale z innym bagażem: jak zagraża, jak emocjonalnie przeszkadza, jak wpływa na twoją zdolność koncentracji. Obsesja pomiaru prawdopodobnie pochodzi od regulatorów, którzy uważają, że aby zrozumieć leki, trzeba wykazać się skutecznością. A Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków nie lubi oceny jakości życia; lubią twarde liczby. Więc wracamy do nadawania mu numeru i oceniania go. To trochę zmarnowane ćwiczenie, ponieważ to tylko jeden wymiar bólu, który wychwytujemy”.

* * *

Ból może być ostry lub przewlekły, a słowa nie (jak sądzą niektórzy) oznaczają „zły” i „bardzo zły”. Ból „ostry” oznacza tymczasowe lub jednorazowe uczucie dyskomfortu, które zwykle leczy się lekami; „przewlekły” ból utrzymuje się z czasem i należy go żyć jak złowrogi towarzysz na co dzień. Ale ponieważ pacjenci budują oporność na leki, należy znaleźć inne formy leczenia.

Centrum Zarządzania Bólem i Neuromodulacji w Guy’s and St Thomas’s Hospital w centrum Londynu jest największym ośrodkiem bólu w Europie. Na czele zespołu stoi dr Adnan Al-Kaisy, który studiował medycynę na Uniwersytecie Basrah w Iraku, a później pracował w anestezjologii w specjalistycznych ośrodkach w Anglii, USA i Kanadzie.

Kim są jego pacjenci i na jaki ból na ogół cierpią? „Powiedziałbym, że 55 do 60 procent naszych pacjentów cierpi na ból w dole pleców” – mówi. „Powodem jest po prostu to, że nie zwracamy uwagi na wymagania, jakie stawia przed nami życie, na sposób, w jaki siedzimy, stoimy, chodzimy i tak dalej. Siedzimy godzinami przed komputerem, a ciało wywiera duży nacisk na małe stawy z tyłu”. Al-Kaisy uważa, że ​​w Wielkiej Brytanii częstość występowania przewlekłego bólu dolnej części pleców znacznie wzrosła w ciągu ostatnich 15-20 lat i że „koszt utraconych dni roboczych wynosi około 6-7 miliardów funtów”.

W innych miejscach klinika leczy osoby cierpiące na silne przewlekłe bóle głowy i urazy spowodowane wypadkami mającymi wpływ na układ nerwowy.

Czy nadal korzystają z Kwestionariusza McGilla? „Niestety tak”, mówi Al-Kaisy. „To subiektywny pomiar. Ale ból może zostać spotęgowany przez kłótnię domową lub kłopoty w pracy, dlatego staramy się dowiedzieć o życiu pacjenta – o jego wzorcach snu, zdolności chodzenia i stania, jego apetycie. To nie tylko stan pacjenta, to także jego otoczenie.”

„Ból był potworny: kiedy przyszedł do nas, przyjmował cztery lub pięć różnych leków”.

Wyzwaniem jest przekształcenie tych informacji w dane naukowe. „Współpracujemy z profesorem Raymondem Lee, kierownikiem katedry biomechaniki na Uniwersytecie South Bank, aby sprawdzić, czy można obiektywnie zmierzyć niepełnosprawność pacjenta z powodu bólu” – mówi. „Próbują opracować narzędzie, podobne do akcelerometru, które da dokładny obraz tego, jak bardzo są aktywni lub niepełnosprawni, i powie nam przyczynę ich bólu na podstawie sposobu, w jaki siedzą lub stoją. Naprawdę chcemy uciec od pytania pacjenta, jak silny jest jego ból”.

Niektórzy pacjenci przychodzą z bólami znacznie gorszymi niż bóle pleców i wymagają specjalnego leczenia. Al-Kaisy opisuje jednego pacjenta – nazwijmy go Carter – który cierpiał na straszny stan zwany nerwobólem biodrowo-pachwinowym, zaburzenie, które powoduje silny piekący i przeszywający ból w pachwinie. „Miał operację w okolicy jąder i nerw pachwinowy został przecięty. Ból był potworny: kiedy przyszedł do nas, przyjmował cztery lub pięć różnych leków, opiaty w bardzo wysokich dawkach, leki przeciwdrgawkowe, plastry opioidowe, paracetamol i ibuprofen. Jego życie wywróciło się do góry nogami, jego praca stała na włosku”. Całkowicie dotknięty Carter miał stać się jednym z największych sukcesów Al-Kaisy.

Od 2010 r. Guy’s and St Thomas’ oferują program stacjonarny dla dorosłych, których przewlekły ból nie reagował na leczenie w innych klinikach. Pacjenci przychodzą na cztery tygodnie, z dala od swojego normalnego środowiska, i są obserwowani przez różnorodną ekipę psychologów, fizjoterapeutów, specjalistów medycyny pracy i lekarzy pielęgniarek, którzy wspólnie opracowują program, aby nauczyć ich strategii radzenia sobie z bólem.

Wiele z tych strategii można znaleźć pod hasłem „neuromodulacja”, termin, który można usłyszeć wszędzie w kręgach zajmujących się leczeniem bólu. Mówiąc prościej, oznacza to odwrócenie uwagi mózgu od ciągłego rozmyślania nad sygnałami bólu, które otrzymuje z „peryferii” ciała. Czasami odwrócenie uwagi jest sprytnie zastosowanym porażeniem elektrycznym.

„Byliśmy pierwszym ośrodkiem na świecie, który wprowadził pionierską stymulację rdzenia kręgowego”, mówi z dumą Al-Kaisy. „W sytuacjach bólowych nadaktywne nerwy wysyłają impulsy z obwodu do rdzenia kręgowego, a stamtąd do mózgu, który zaczyna rejestrować ból. Staramy się przesyłać do rdzenia kręgowego małe pociski elektryczne, wprowadzając drut w okolicy zewnątrzoponowej. To tylko jeden lub dwa wolty, więc pacjent odczuwa jedynie mrowienie w miejscu, w którym znajduje się ból, zamiast odczuwania rzeczywistego bólu. Po dwóch tygodniach oddajemy pacjentowi wewnętrzną baterię zasilającą z pilotem, aby mógł ją włączyć, gdy tylko poczuje ból i żyć dalej. Jest to zasadniczo rozrusznik, który tłumi nadpobudliwość nerwów poprzez dostarczanie stymulacji podprogowej. Pacjent nie czuje nic poza ustępowaniem bólu. To nie jest inwazyjne — zwykle wysyłamy pacjentów do domu tego samego dnia”.

Kiedy Carter, facet z udręczoną pachwiną, nie zareagował na żadne inne leczenie, Al-Kaisy spróbował swojego zestawu sztuczek. „Daliśmy mu coś, co nazywamy stymulacją zwoju korzenia grzbietowego. To jak mała skrzynka przyłączeniowa, umieszczona tuż pod jedną z kości kręgosłupa. Powoduje nadpobudliwość kręgosłupa i wysyła impulsy do rdzenia kręgowego i mózgu. Byłem pionierem nowej techniki umieszczania małego przewodu w zwoju, podłączonego do zewnętrznej baterii zasilającej. W ciągu dziesięciu dni intensywność bólu spadła o 70 procent – ​​według własnej oceny pacjenta. Napisał do mnie bardzo miłego e-maila, w którym napisał, że zmieniłam jego życie, że ból właśnie ustąpił, a on wraca do normalności. Powiedział, że jego praca została uratowana, podobnie jak jego małżeństwo, i chciał wrócić do uprawiania sportu. Powiedziałem mu: „Spokojnie. Nie możesz jeszcze zaczynać wspinać się w Himalaje”. Al-Kaisy promienieje. „To niezwykły wynik. Nie można tego uzyskać z żadnej innej terapii.”

* * *

Według profesor Irene Tracey, szefowej Wydziału Neuronauki Klinicznej Uniwersytetu Oksfordzkiego, największym przełomem w ocenie bólu było zrozumienie, że przewlekły ból jest czymś samym w sobie. Wyjaśnia: „Zawsze myśleliśmy o tym jako o ostrym bólu, który po prostu trwa i trwa — a jeśli przewlekły ból jest tylko kontynuacją ostrego bólu, naprawmy to, co spowodowało ostry i przewlekły ból, który powinien zniknąć. To spektakularnie zawiodło. Teraz myślimy o przewlekłym bólu jako o przeniesieniu w inne miejsce, z różnymi mechanizmami, takimi jak zmiany w ekspresji genetycznej, uwalnianie substancji chemicznych, neurofizjologia i okablowanie. Mamy te wszystkie zupełnie nowe sposoby myślenia o przewlekłym bólu. To zmiana paradygmatu w dziedzinie bólu”.

Tracey została nazwana „Królową Bólu” przez niektórych komentatorów medialnych. Do niedawna była profesorem nauk anestezjologicznych w Nuffield i jest ekspertem w dziedzinie technik neuroobrazowania, które badają reakcje mózgu na ból. Pomimo swojego przezwiska, osobiście nie jest alarmująca: bystra, entuzjastyczna, przyjazna i gorączkowo płynna kobieta produktopinie.top w wieku 50 lat, mówi o bólu na poziomie osobistym. Nie ma problemu ze zdefiniowaniem „ostatecznego bólu”, który w Kwestionariuszu McGilla otrzymuje 10 punktów: „Przeżyłem poród trzy razy, a moja 10 jest zupełnie inna niż przed urodzeniem dzieci. Mam zupełnie nową kalibrację na tej wadze.” Ale jak tłumaczy ostateczny ból ludziom, którzy nie doświadczyli porodu? „Mówię: „Wyobraź sobie, że zatrzasnąłeś rękę w drzwiach samochodu – to 10”.

Posługuje się osobistym przykładem, aby wyjaśnić, w jaki sposób percepcja i okoliczności mogą zmienić sposób, w jaki doświadczamy bólu, a także zjawisko „odwracania hedonicznego”, które może przekształcić ból z nieprzyjemnego doznania w coś, co nie przeszkadza. „W tym roku brałem udział w maratonie londyńskim. Potrzebuje dużo treningu i biegania, a mięśnie bolą, a następnego dnia naprawdę boli, ale to przyjemny ból. Nie jestem masochistą, ale kojarzę ból mięśni z myślami typu: „Zrobiłem coś zdrowego ze swoim ciałem”, „Trenuję” i „Wszystko idzie dobrze”.

Pytam ją, dlaczego wydaje się, że istnieje przepaść między obawami lekarzy i pacjentów przed bólem. „Bardzo trudno to zrozumieć, ponieważ system działa źle od momentu urazu, wzdłuż nerwu, który przejął sygnał do rdzenia kręgowego, który wysyła sygnały do ​​mózgu, który wysyła sygnały z powrotem, a wszystko się rozpada z straszliwymi wynikającymi z tego zmianami . Więc mój pacjent może mówić: „Mam tutaj ten rozdzierający ból” i próbuję zobaczyć, skąd on pochodzi, i tutaj jest niedopasowanie, ponieważ nie widać żadnych uszkodzeń ani sączącej się krwi. Więc mówimy: „Och, daj spokój, oczywiście przesadzasz, nie może być tak źle”. To nieprawda – to uprzedzenie kulturowe, z którym dorastaliśmy, nie zdając sobie z tego sprawy”.

Mówi, że ostatnio nastąpiła eksplozja zrozumienia, w jaki sposób mózg jest zaangażowany w ból. Jak wyjaśnia, neuroobrazowanie pomaga powiązać ból subiektywny z jego obiektywnym postrzeganiem. „Wypełnia przestrzeń między tym, co widać, a tym, co jest zgłaszane. Możemy zatkać tę lukę i wyjaśnić, dlaczego pacjent odczuwa ból, mimo że nie widać tego na zdjęciu rentgenowskim lub czymkolwiek.