Un recente studio pubblicato sul British Medical Journal sta ottenendomolto enk (e-ink) nella blogosfera. Come internista praticante, ho alcune opinioni piuttosto forti (basate sui fatti, ovviamente) sia su questo studio che sui placebo in generale.

Lo studio

L'attuale studio BMJ definisce il placebo come "risultati clinici positivi causati da un trattamento che non è attribuibile alle sue proprietà fisiche note o al meccanismo d'azione". Ho molti problemi con questa definizione, ma ci arriveremo più tardi. Ha anche permesso ai farmaci fisiologicamente attivi di "contare" come placebo. Ops.

Lo studio ha intervistato internisti e reumatologi che esercitano negli Stati Uniti. Hanno cercato di controllare le risposte negative al termine "placebo" in questo modo (dalla sezione Metodi):

Poiché il termine "placebo" e i comportamenti relativi al suo utilizzo possono essere controversi, abbiamo ideato una serie di domande non giudicanti iniziando con domande ampie che evitavano il termine "placebo" e poi acquisivano gradualmente maggiore specificità, culminando in elementi le cui risposte utilizzavano un chiaro definizione di "trattamento placebo". Costruendo una serie di item in questo modo abbiamo permesso agli intervistati di descrivere i loro atteggiamenti ed esperienze nel modo più accurato possibile.

La prima serie di tre elementi è iniziata con uno scenario ipotetico in cui una compressa di destrosio ha dimostrato negli studi clinici di essere superiore a un gruppo di controllo senza trattamento (stabilisce così la sua efficacia come trattamento placebo). Per evitare risposte distorte, queste tre domande non hanno utilizzato il termine "placebo", "trattamento placebo" o "effetto placebo".

Conosco molti medici. Tendono ad essere abbastanza luminosi. Non credo che nessuno di loro sarebbe stato ingannato da questo scenario. Quando leggi "pillola di destrosio", pensi "placebo". Potrebbe anche essere la stessa parola.

Agli intervistati è stato quindi chiesto di indicare quale dei numerosi trattamenti avessero utilizzato nell'ultimo anno principalmente come trattamento placebo, definito come un trattamento i cui benefici derivano dalle aspettative positive del paziente e non dal meccanismo fisiologico del trattamento stesso; e come hanno tipicamente descritto i trattamenti con placebo ai pazienti. Ponendo queste cinque domande sia senza il termine "placebo" sia utilizzando il termine, abbiamo mirato a valutare le pratiche dei medici nel modo più accurato possibile.

Tutti i documenti lo riconoscerebbero come uno scenario placebo. Tuttavia, la definizione di cui sopra è piuttosto problematica. Un placebo è “un trattamento i cui benefici derivano dalle aspettative positive del paziente e non dal meccanismo fisiologico del trattamento stesso”?

La validità di questo studio dipende dalla risposta a questa domanda.

Placebo: non credo che significhi ciò che pensi che significhi

Il concetto di placebo e il modo in cui viene utilizzato in questo studio sono entrambi problematici. Innanzitutto, abbiamo un elefante nella stanza degli esami. Quando osserviamo un cosiddetto effetto placebo, siamo molto suscettibili alla fallacia post hoc ergo propter hoc. Solo perché le condizioni del paziente cambiano non significa che abbiamo fatto qualcosa per causare quel cambiamento. In effetti, a causa del software di riconoscimento del modello umano straordinariamente inesatto, è probabile che attribuiamo un cambiamento nelle condizioni di un paziente a qualcosa e, se non sappiamo cosa sia, potremmo etichettarlo come "placebo". Quindi il concetto stesso di placebo può essere un artefatto del nostro modo di pensare, un'etichetta da apporre su una coincidenza, piuttosto che una “cosa”. Potremmo aver reificato erroneamente un concetto piuttosto confuso.

Quindi, non sono abbastanza sicuro di cosa sia un placebo. Nello studio attuale, un placebo è definito come "risultati clinici positivi causati da un trattamento che non è attribuibile alle sue proprietà fisiche note o al meccanismo d'azione". Ciò implica che il medico sa che il trattamento non dovrebbe funzionare o non capisce come funziona. Questa non è solo semantica; abbiamo a disposizione molti trattamenti di cui non si conosce l'esatto meccanismo d'azione, ma la cui efficacia è stata dimostrata. Se interpreti la definizione in modo meno rigoroso, definisce ossimoronicamente un placebo come qualcosa che funziona nonostante la sua mancanza di efficacia. Se prescrivo qualcosa aspettandomi un effetto prevedibile e produce quell'effetto, per definizione non è un placebo. Se prescrivo qualcosa che mi aspetto funzioni e non funziona, allora non è un placebo. Se prescrivo qualcosa aspettandomi un fallimento, ma funziona, sono un idiota fortunato. Ciò sembrerebbe implicare che non esiste un placebo (e potrei essere d'accordo).

Il lavoro precedente fornisce alcune definizioni meno problematiche dividendo le "componenti" dell'effetto placebo. Uno schema divide gli effetti del placebo in effetti dovuti alla valutazione e all'osservazione, dovuti al rituale terapeutico (trattamento con placebo) e dovuti alla relazione di supporto paziente-operatore. (Esclude la coincidenza.)  Ciascuno di questi effetti è facile da rimuovere dall'ombra del placebo. Gli effetti dovuti alla valutazione e all'osservazione si verificano con tutti i pazienti. I rituali terapeutici esistono indipendentemente dai placebo tradizionali: ad esempio, fare semplicemente un esame approfondito è un rituale utile e spesso terapeutico. E una relazione di supporto medico-paziente è (dovrebbe essere) standard. Quando provi a dividere il placebo nei suoi componenti, ti rimangono i componenti standard delle cure mediche.

La medicina moderna ha un po' di qualità Clarkiana. La maggior parte dei pazienti non sa come funziona la medicina, e va bene così. Non è necessario che ogni paziente sia un medico qualificato. Dato il potere della medicina moderna e basata sulla scienza, può sembrare una magia ai non iniziati. Per qualcuno che non pensa troppo al problema, un placebo può sembrare un altro strumento sullo scaffale insieme a paracetamolo, appendicectomie e atenololo. Ciascuno di questi strumenti può avere un effetto clinico positivo. E gli effetti positivi possono verificarsi senza alcun trattamento. È giusto etichettare ciò che non capiamo “placebo”?

La migliore definizione di placebo che ho visto, strappata direttamente da Wikipedia, è "una sostanza o procedura che un paziente accetta come medicina o terapia, ma che non ha attività terapeutica specifica". Questo sembra più accurato. Elimina la necessità che un placebo funzioni davvero. Alcuni potrebbero dire che questo sviscera completamente il concetto, ed è proprio questo il punto: un trattamento con placebo non è affatto un trattamento, solo la percezione di uno.

Insomma…

Un placebo è uno strumento utilizzato negli studi clinici per separare gli effetti del idealis si trova in farmacia trattamento in questione dal non fare nulla. Se ci sono miglioramenti nei soggetti nel braccio placebo, di solito viene chiamato "effetto placebo", ma può essere solo un cambiamento casuale nelle condizioni del paziente o l'effetto di cure mediche standard come essere osservato e curato. Un placebo non può essere utilizzato come trattamento e non può essere osservato al di fuori di questa impostazione. Dopotutto, come testeresti un placebo? Contro un placebo diverso? E gli studi che esistono misurano solo risultati soggettivi, come il dolore, piuttosto che qualcosa di oggettivo, come le dimensioni del tumore. Saresti disposto a partecipare a una sperimentazione con placebo contro niente per il tuo cancro al colon? Il problema etico di ingannare un paziente per ottenere un effetto placebo è trattato in dettaglio nel post del dottor Gorski di oggi. Aggiungerei alla sua tesi che, poiché gli effetti placebo non esistono realmente al di fuori degli studi clinici, non c'è mai una buona ragione per usarne uno.

Infine, il placebo è un rifugio per gli appassionati di medicina di culto. Quando omeopati, naturopati, chiropratici e altri sciamani moderni si confrontano con l'assoluta inverosimiglianza delle loro offerte, possono ribattere, "beh, almeno ha un potente effetto placebo e il paziente si sente meglio".

Un attento esame della natura del placebo mostra che questo argomento è fallimentare. Il placebo non è un trattamento. Non è etico. E, come è comunemente inteso, i trattamenti con placebo potrebbero in effetti essere inesistenti, un cambiamento effimero nelle condizioni di un paziente. Reclamare il merito per questo è nella migliore delle ipotesi in malafede.

Riferimenti

J. C Tilburt, E. J Emanuel, T. J Kaptchuk, F. A Curlin, F. G Miller (2008). Prescrizione di “trattamenti placebo”: risultati dell'indagine nazionale su internisti e reumatologi statunitensi BMJ, 337 (23 ottobre 2) DOI: 10.1136/bmj.a1938

T. J Kaptchuk, J. M Kelley, L. A Conboy, R. B Davis, C. E Kerr, E. E Jacobson, I. Kirsch, R. N Schyner, BH Nam, L. T Nguyen, M. Park , A. L Rivers, C. McManus, E. Kokkotou, D. A Drossman, P. Goldman, A. J Lembo (2008). Componenti dell'effetto placebo: studio randomizzato controllato in pazienti con sindrome dell'intestino irritabile BMJ, 336 (7651), 999-1003 DOI: 10.1136/bmj.39524.439618.25

A Hróbjartsson (2002). Quali sono i principali problemi metodologici nella stima degli effetti placebo? Journal of Clinical Epidemiology, 55 (5), 430-435 DOI: 10.1016/S0895-4356(01)00496-6

Autore

Peter Lipson

Peter A. Lipson, MD è un internista praticante e un medico docente nel sud-est del Michigan. Dopo essersi laureato al Rush Medical College di Chicago, ha completato la sua residenza in Medicina Interna al Northwestern Memorial Hospital.Un obiettivo primario della sua scrittura è quello di illuminare le differenze tra la medicina basata sulla scienza e tutto il resto. La sua prospettiva di medico di base e la sua interazione quotidiana con pazienti reali gli danno quello che spera sia una visione speciale dell'attuale "de-lightenment" in medicina. Man mano che i nuovi media si evolvono, le pratiche sanitarie pseudo-scientifiche, ingannevoli e immorali diventano sempre più disponibili per i pazienti, rendendo il suo lavoro molto più difficile --- e tutto molto più interessante.Disclaimer: le opinioni in tutti gli scritti del Dr. Lipson sono solo sue. Non rappresentano in alcun modo la sua pratica, l'ospedale, i datori di lavoro o chiunque altro.Qualsiasi informazione medica è generale e non deve essere applicata a decisioni mediche personali specifiche. Eventuali domande mediche devono essere indirizzate al proprio medico personale. Il Dr. Lipson non risponderà a domande mediche specifiche e qualsiasi e-mail e commento dovrebbero essere considerati pubblici.Il Dr. Lipson non riceve alcun compenso per i suoi scritti.I post del Dr. Lipson per Science-Based Medicine sono archiviati qui.

Ho scritto in precedenza sul blog NeuroLogica sulla malattia di Morgellons. Sia Peter Lipson che Wallace Sampson hanno trattato anche questa interessante sindrome qui su SBM. In breve, chi soffre di questa dubbia sindrome crede di avere materiale estraneo che trasuda dalla pelle, causando prurito e piaghe cronici. L'evidenza suggerisce che in realtà soffrono di qualcosa di simile alla parassitosi delirante - la falsa credenza di parassiti estranei nella loro pelle, che porta a prurito cronico che causa le piaghe e fa lavorare anche le fibre degli indumenti nella pelle, che vengono successivamente trasudate.

Morgellons, insomma, è una finta malattia, una spiegazione falsa e un po' inverosimile per sintomi che hanno una spiegazione molto più prosaica, se non voluta.

Coloro che credono di avere Morgellons, tuttavia, sono legittimamente malati e sono una popolazione estremamente vulnerabile. Sentono di avere una malattia grave e misteriosa, e peggio ancora la professione medica non capisce la loro malattia e quindi nega che esista. Questa è una configurazione perfetta per i truffatori che vendono olio di serpente.

Argento colloidale

L'argento colloidale è una sospensione di argento metallico in una base colloidale. È in circolazione da molto tempo ed è stato utilizzato in indicazioni limitate per le infezioni prima dello sviluppo degli antibiotici. L'uso è stato gradualmente eliminato dalla medicina scientifica decenni fa a causa della mancanza di efficacia, perché erano disponibili opzioni migliori, ma principalmente perché i prodotti a base di argento colloidale hanno il potenziale di causare un grave effetto collaterale chiamato argiria - deposizione di sali d'argento nella pelle e negli organi. Questo fa sì che la pelle diventi grigia o bluastra. In breve, l'argento colloidale ha fallito come farmaco perché è tossico e inefficace.

Tuttavia, l'argento colloidale sta godendo di una seconda vita come "integratore". Grazie al Dietary Supplement Health and Education Act del 1994 (DSHEA) la FDA è stata in grado di interrompere la vendita di argento colloidale solo come farmaco, il che significa che ha affermato che curava o alterava una malattia specifica, ma non poteva impedirne la vendita come farmaco. supplemento. Nel corso degli anni la FDA ha multato o inviato lettere con parole forti a varie aziende che vendevano argento colloidale come integratore, ma scavalcando la linea e facendo affermazioni sulla malattia.

Come risultato di DSHEA, il pubblico non è più protetto da questo composto inutile e pericoloso, piuttosto le aziende fuorviate o indifferenti che lo vendono sono leggermente disturbate nel loro marketing.

Due contro in uno

E se, tuttavia, un "supplemento" (come legalmente definito dal DSHEA) fosse commercializzato verso una malattia falsa? Violerebbe le normative FDA? Sembra che alcuni venditori di argento colloidale sperino che la risposta sia no. NutraSilver è un'azienda che vende argento colloidale come integratore nutrizionale, ma afferma specificamente che tratta la malattia di Morgellons. Il loro sito web dice:

Migliaia di vittime di Morgellons hanno usato NutraSilver per eliminare la nebbia del cervello, l'affaticamento, la depressione e le lesioni in circa 3 settimane.NutraSilver, un minerale naturale scientificamente ingegnerizzato, se assunto come integratore nutrizionale, uccide molto rapidamente i patogeni più gravi conosciuti dall'umanità.

Il prodotto è anche commercializzato attraverso siti Web specifici di Morgellons, come morgellonhope.com. Sembra anche che sia in corso una campagna virale, con individui che spingono NutraSilver sulle bacheche e sui blog di Morgellons. Uno si è persino infiltrato nel mio blog su Morgellons e ha lasciato un commento che era ovviamente un discorso di vendita, completo di un collegamento al sito Web di NutraSilver (che ho cancellato).

Questo potrebbe rappresentare una nuova strategia: eludere le normative della FDA commercializzando integratori contro malattie false. Vedremo se funziona. Ho un reclamo alla FDA su NutraSilver e darò seguito a quale risposta, se del caso, ottengo.

NutraSilver viene anche commercializzato verso la malattia di Lyme e l'artrite. In effetti, il loro sito Web ha una sezione chiamata "applicazioni per malattie". Quindi forse non sono abbastanza esperti da eludere la FDA. Ciò significherebbe che stanno prendendo di mira Morgellons perché credono di aver trovato una popolazione vulnerabile. L'interpretazione più cinica è che i marketer di NutraSilver credono che coloro che si etichettano come aventi Morgellons siano deliranti e quindi facilmente manipolabili con false speranze.

Sindrome di Wilson

Ci sono molti altri esempi di terapie dubbie mirate a malattie altrettanto dubbie. Anni fa ho sentito un annuncio radiofonico per "Sindrome di Wilson", che non era altro che un elenco di sintomi non specifici. Il dottor Wilson sembra aver appena inventato la sindrome, che ha chiamato come se stesso, in modo da poter attirare gli ignari nella sua clinica. Nel corso degli anni la “sindrome” si è evoluta in una misteriosa sindrome ipotiroidea, con lo stesso elenco di sintomi aspecifici (dalla fatica alla sindrome del tunnel carpale), ma anche con temperatura corporea occasionale misurata al di sotto di 98,6.